财政援助计划

这些文件也可应要求译成法文和西班牙文.

根据缅因州卫生与公众服务部提出的指导方针, 纽约医院 is required to provide free care to residents of Maine whose incomes fall on or below 150% of the poverty level guidelines; 纽约医院 provides free care at 200% above the federal poverty guidelines, 如下所述.

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家庭规模

6人以上的家庭单位，每增加一名成员需加5,380元.

资格

• 你必须接受冰球突破的收费服务.
• 财政援助计划只涵盖冰球突破所有的医生诊所和冰球突破设施. 如果您对所涵盖的内容有任何疑问，请打电话.
• 所有服务必须被认为是医学上必要的，并由冰球突破确定为财政援助计划的一部分.
• 如果你有资格获得财政援助计划, 该计划将涵盖240天内的账单. (牧师. 1月. 2019)
• 本计划不包括处方. 如果您没有其他处方保险，您可以通过冰球突破药房购买药物.
• 将评估患者获得政府或其他保险的潜在资格. 这可能包括医疗补助和健康保险市场交换.
• 患者必须证明所有服务日期的财务资格, 通过FAP申请和要求的收入文件.*
• 申请FAP余额的资格将在收到申请和所有收入文件之日起240天内完成.*

这个计划不包括处方. 如需药物方面的帮助，请致电卫生保健帮助中心 (207) 351-2652.

*如果没有所需的文件，请与财务援助办公室联系 (207) 351-2398. 在财务资助计划办事处收到所有所需文件后，申请才会处理，并可能影响考虑获得财政援助的帐户.

有问题或顾虑?

请致电 (207) 363-4321，收费于 (877) 363-4321，或TTY at。 (207) 363-7433 然后要求转到开户处. 您可以在约克郡医院路15号与冰球突破预约访问，邮编03909. 你也可以给冰球突破发电子邮件 YHPatientbilling@iin3d.com.

如何申请

To find out if your household qualifies for financial assistance at 纽约医院 you must complete the application below; furnish proof of household income for the last 12 months from the date of the application; and return this information to the 金融援助 Office at 15 医院 Drive, 纽约 Maine 03909注意:财政援助办公室.

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冰球突破需要:

• 上一年的联邦纳税申报表复印件, 签名并注明日期, (表格1040)及所有附表, 包括w2. 另外，冰球突破需要你最近的工资单，显示2024年到目前为止的收入.
• 如果您还没有提交2023年联邦所得税, we will accept 2023 and 2024 W-2s; if self-employed, 利润 & 损失声明. 冰球突破会要求您提交2023年联邦纳税申报表的副本.
• 如果你不需要提交联邦纳税申报表, 请提供下列一份或多份证明你每月收入的文件.
• 如果您在过去12个月没有收入，请致电 (207) 351-2398. 冰球突破会寄给您一份表格，让您填写，以协助冰球突破处理您的申请.

随申请一并递交的可接受文件:

• 社会保障退休或残疾收入福利信
• 养老金发放信
• 年金/货币市场/个人退休账户/401(k)/股息收入
• 收入物业的租金收入
• 定期收到的遗产或信托收入
• 失业补偿(提供起始和终止日期)
• 工伤赔偿(提供起始和终止日期)
• 短期或长期残疾收入(起始和终止日期)
• 子女抚养费和/或赡养费收入
• 小企业收入/家庭收入/自雇(利润) & 损失声明)
• 法定离职文件

Please send copies of income documentation; originals will not be returned.

在结余被批准之前，患者仍对结余负责. 如果经济援助被拒绝, 其他付款安排可通过FAP办事处办理.

申请将在FAP办事处收到所有所需文件后才会处理. 文件预计将在30天内返回给冰球突破.

你的申请结果会在四周内收到书面通知.